F.I.P.S.A.S.                           SPORASUB  
     
      TROFEO SPORASUB - GIRO D'ITALIA DI PESCA IN APNEA  
     
        modulo di iscrizione  coppia formata dai Signori:  
                 
Sig.________________________   Residente a____________________Pr.____ C.A.P. _____________  
     
Via / Piazza ___________________________________   Tel._______________ Cell. ______________  
     
nato a_____________________ il________________ Professione ____________________________  
     
tessera F.I.P.S.A.S.valida per il 2003 n°__________ atleta classificato in categoria _____________  
     
brevetto pescatore in apnea _______  certificato medico / idoneo alle gare del _______  (allegare fotocopia)  
Sig.________________________   Residente a____________________Pr.____ C.A.P. _____________  
     
Via / Piazza ___________________________________   Tel._______________ Cell. ______________  
     
nato a_____________________ il________________ Professione ____________________________  
     
tessera F.I.P.S.A.S.valida per il 2003 n°__________ atleta classificato in categoria _____________  
     
brevetto pescatore in apnea _______  certificato medico / idoneo alle gare del _______  (allegare fotocopia)  
     
con la presente intendiamo iscriverci al giro d'Italia di pesca in apnea e prevediamo di partecipare alle  
seguenti prove:      Toscana ___   Lazio ___    Puglie ___    Sardegna ___    Sicilia ___    Liguria ___  
     
(l'iscrizione ad ogni singola prova dovrà essere fatta espressamente e avrà un costo di 40 euro a coppia)  
     
            in fede           in fede    
  __________________ __________________  
       firma leggibile      firma leggibile  
     
Spedire a: SporaSub c/o HTM SPORT s.p.a.    
  Salita Bonsen 4    
  16035 Rapallo GE